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淺談美國的醫(yī)療體系以及醫(yī)生狀況

　　一、醫(yī)學(xué)教育及專業(yè)培訓(xùn)

　　在美國，一名成功的專科醫(yī)生往往需經(jīng)歷以下5個(gè)過程：普通的本科教育;醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生教育;住院醫(yī)師培訓(xùn);專科醫(yī)師培養(yǎng);晉升專科主治醫(yī)生，成為某一醫(yī)院的正式雇員。前后約需15年時(shí)間。美國的醫(yī)學(xué)教育是世界上最嚴(yán)格的教育體系，在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院之前，醫(yī)學(xué)生已經(jīng)修完了大學(xué)本科所需的課程，包括語言，數(shù)學(xué)，生物，化學(xué)等。待通過美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試之后，方有資格申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院。醫(yī)學(xué)生通過四年的學(xué)習(xí)畢業(yè)之后，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，但要想行醫(yī)，還必須參加全美醫(yī)生熱照考試，并選擇一所好的醫(yī)院完成自己的住院醫(yī)生培訓(xùn)和專科技能培訓(xùn)。一般需5～8年不等，最短的是家庭醫(yī)學(xué)，最長的是胸外科和腦外科。與國內(nèi)不同的是，此階段他們并不算醫(yī)院的正式員工，僅僅是在這個(gè)醫(yī)院完成他們的培訓(xùn)而已，但可以拿到一定的工資，一般在4-8萬美元/年，之后通過上網(wǎng)(占77%)或老師推薦，進(jìn)入某一醫(yī)院成為正式員工。如果在名牌醫(yī)院接受培訓(xùn)，在找工作時(shí)就有利得多。這時(shí)你要是以為經(jīng)過以上磨難之后終于可以萬事大吉，專心賺錢的話，那就很危險(xiǎn)了，隨時(shí)有被淘汰的可能，他們?nèi)员仨毭磕攴e累持續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分，以及每10年1次的專科再認(rèn)識(shí)考試，一直伴隨著你到?jīng)Q定退休不干為止。如此嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)教育及專業(yè)培訓(xùn)，目的不是為了行業(yè)壟斷，而是為了保證醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)制性地使臨床醫(yī)生對(duì)日新月異的診療知識(shí)得以不斷更新，用最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和診療手段服務(wù)病人，服務(wù)社會(huì)。

　　二、醫(yī)生待遇及社會(huì)地位

　　在美國誰都愿意做醫(yī)生，不像中國，醫(yī)生的后代愿意從事父母職業(yè)的不足20%，反過來，在美國近80%的醫(yī)生后代愿意做醫(yī)生，只是他們的孩子常可能說：“我沒有我父親的本事大，進(jìn)不了醫(yī)學(xué)院”。在美國沒有能力的人是不敢考醫(yī)學(xué)院的。想成為醫(yī)生，首先是經(jīng)濟(jì)上的動(dòng)因，美國醫(yī)生屬于高收入階層，一個(gè)普通醫(yī)生每年薪水可達(dá)十幾萬美元，好一些的醫(yī)生一年收入有二三十萬，高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)醫(yī)生可以掙到四五十萬。在美國一般家庭平均收入不到4萬美元。但醫(yī)生是很辛苦的，他們每周有50-70小時(shí)的工作時(shí)間，夜班必須隨叫隨到，周末和節(jié)假日還要值班。一個(gè)普通的內(nèi)科醫(yī)生每天早上5-7點(diǎn)鐘開始上醫(yī)院查房(病人往往是分散在各病區(qū)的)，然后開始門診，提供病人一 對(duì)一的服務(wù)，有義務(wù)回答病人的任何咨詢。下午4-5點(diǎn)鐘左右結(jié)束門診，還要面對(duì)大量的文字工作，諸如各種表格，保險(xiǎn)公司要的醫(yī)療信息以及與其他醫(yī)生交流所需的信件，回復(fù)病人提出的各種問題，包括化驗(yàn)結(jié)果的解釋、藥物的副作用、新藥的使用及新的癥狀處理，所有這些都無償占有醫(yī)生的時(shí)間。手術(shù)專科醫(yī)生所花費(fèi)服務(wù)的時(shí)間則更長，他們常常早晨6點(diǎn)鐘就進(jìn)手術(shù)室參加手術(shù)，主刀醫(yī)生常必須從手術(shù)開始堅(jiān)持到手術(shù)結(jié)束，并簽字說明此手術(shù)是本人所做，否則，醫(yī)保就不承認(rèn)手術(shù)費(fèi)用。想當(dāng)醫(yī)生的另一原因是社會(huì)地位非同一般。美國社會(huì)對(duì)醫(yī)生非常尊重，認(rèn)為他們的學(xué)識(shí)是普通人達(dá)不到的，所以給予了他們很高的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。他們生活上十分優(yōu)越，感覺上很好，所以也十分自律，十分注意自己的行為和形象，十分樂于奉獻(xiàn)，熱衷于做公益事業(yè)和慈善事業(yè)。在美國，有時(shí)醫(yī)生還是一個(gè)“特權(quán)階層”，假如某個(gè)場所，某項(xiàng)活動(dòng)，某個(gè)機(jī)構(gòu)或辦公室，一般人不讓進(jìn)，但是如果你告訴他你是某某醫(yī)生，他們很可能就讓你進(jìn)去了。久而久之，形成了較好的醫(yī)德傳統(tǒng)和整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)生極其尊重這樣一種文化。

　　三、同事協(xié)作及醫(yī)患關(guān)系

　　在美國，醫(yī)生的人文修養(yǎng)很好。他們常常愛好廣泛，對(duì)文化、社會(huì)、心理這些學(xué)科保持著濃厚的興趣。一位外科醫(yī)生，他可能會(huì)給《紐約時(shí)報(bào)》寫專欄，也可能是搖滾樂迷，自己會(huì)吹小號(hào)，也可能是一名足球或藍(lán)球隊(duì)員。他們十分善于交流和溝通，善于在工作中配合協(xié)作。我所師從的Patterson教授是一位世界頂尖的肺移植專家，是大外科的主任，但在肺移植過程中，只要能預(yù)先確定此病人需要體外循環(huán)，他必定會(huì)請(qǐng)心臟外科專家來參與，其實(shí)并不是他沒有這種能力。清楚地記得有一次夜里12點(diǎn)左右，進(jìn)行常規(guī)雙側(cè)肺移植，第一側(cè)肺移植很順利，當(dāng)移植第二側(cè)肺時(shí)，突發(fā)肺動(dòng)脈高壓、右心衰，心臟在幾分鐘之內(nèi)隨時(shí)會(huì)停止跳動(dòng)，他一方面通知心外科專家到位，同時(shí)應(yīng)用自己嫻熟的技術(shù)快速建立體外循環(huán)。待10分鐘后心臟科專家Lowton到場，體外循環(huán)已經(jīng)建立，我們發(fā)現(xiàn)他不停地打招呼，說明病情的危急并請(qǐng)他上臺(tái)指導(dǎo)幫助，由此可見，他們既分工明確，又配合默契，一切為了病人的利益。另一方面，多科合作也是經(jīng)常的。例如做肺上溝瘤，盡管胸外科僅需做上肺葉切除，技術(shù)難度不大，然而，此腫瘤常常侵犯胸廓入口的大血管及上段胸椎椎體，所以做這類手術(shù)時(shí)都會(huì)是胸外科、血管外科、骨科聯(lián)合上臺(tái)，完成各自專科的手術(shù)，最大范圍切除腫瘤，減少手術(shù)并發(fā)癥。實(shí)際上術(shù)前多科討論，術(shù)中發(fā)揮各專科優(yōu)勢，多科協(xié)同作戰(zhàn)，既是對(duì)病人負(fù)責(zé)，也能加強(qiáng)各自學(xué)術(shù)上的交流和關(guān)系的融洽。

　　在美國，醫(yī)患關(guān)系也十分友善，醫(yī)生十分同情關(guān)愛病人，“不是親人，勝似親人”的場面，隨處可見。病人在門診都是私密性較好的一對(duì)一服務(wù)，醫(yī)生不厭其煩地解答、檢查患者，一般初診約45分鐘，復(fù)診約20分鐘左右，遇到復(fù)雜病例可能時(shí)間還會(huì)延長。病人都知道，如果需要，他們有權(quán)利占用醫(yī)生更多的時(shí)間。在美國，看病實(shí)行預(yù)約制，“預(yù)約”本身就是為了保證醫(yī)護(hù)人員有足夠的時(shí)間為病人提供最佳的服務(wù)。美國的醫(yī)學(xué)院非常重視培養(yǎng)醫(yī)生要善于與人溝通，要有同情心和合作精神，特別是與患者的溝通。聽說有這樣一個(gè)笑話：在一所精神病院里，一個(gè)病人拿著厚厚的電話號(hào)碼簿給他的主治醫(yī)生看，并說道：“Dctor，我的劇本終于出版了”。醫(yī)生親切地對(duì)他說：“恭喜你，只是你劇本中出場的人物是不是太多了點(diǎn)?”這雖然是個(gè)笑話，卻很能證明醫(yī)生的睿智與幽默。

　　四、醫(yī)療收費(fèi)及事故保險(xiǎn)

　　在美國醫(yī)療收費(fèi)的高低是有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)公司通過CPI(消費(fèi)價(jià)格指數(shù))和ICD(國際疾病分類編碼)系統(tǒng)，限定了醫(yī)生對(duì)某種疾病診斷和治療的一切程序所能收取的最高費(fèi)用。醫(yī)生必須嚴(yán)格記錄對(duì)每一病例所做的一切，證明其符合所使用的診斷編碼;必須在文件中清楚地記錄病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、社會(huì)史、藥物過敏史及病人現(xiàn)用藥物，同時(shí)要對(duì)病人身體的至少十個(gè)系統(tǒng)作出復(fù)審。體檢部分則必須包括病人的生命體征，符合編碼所要求的各系統(tǒng)的檢查及專科檢查，還必須對(duì)病人作出必要的診斷和鑒別診斷，并提供相關(guān)的檢查及治療建議。有時(shí)盡管已經(jīng)嚴(yán)格執(zhí)行CPI和ICD編碼系統(tǒng)的規(guī)定，也不一定能保證從保險(xiǎn)公司得到所索取的款額，原因是美國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系是以統(tǒng)籌保健為主要模式，而非傳統(tǒng)的按服務(wù)收費(fèi)。因此，在我所學(xué)習(xí)的巴恩斯醫(yī)院專門設(shè)立了醫(yī)療記帳公司，有二十多名醫(yī)療收費(fèi)專家服務(wù)其中，以保證能向保險(xiǎn)公司或個(gè)人索取到服務(wù)費(fèi)。目前美國約60%左右的人的醫(yī)保都屬于此種類型，醫(yī)院要想生存就必須接受統(tǒng)籌保健這種模式，也許這也是一種壟斷吧。在此模式下，醫(yī)保公司一方面與醫(yī)療單位簽約以保證病人的來源，要求投保的病人只能在他所指定的醫(yī)院就診，另一方面還規(guī)定病人要看專科醫(yī)生必須經(jīng)